Insufficienza mitralica EN

L’insufficienza mitralica è una condizione patologica in cui la valvola non si chiude completamente, consentendo un rigurgito del sangue che, se lasciato senza trattamento, può portare allo scompenso cardiaco. Se il rigurgito è importante, il sangue non viene spinto in modo efficiente verso il corpo, determinando senso di stanchezza e senso di “fiato corto”. Il trattamento dell’insufficienza mitralica dipende dalla severità del rigurgito, dalla presenza di sintomi, dal peggioramento del quadro clinico generale. In caso di insufficienza mitralica severa può rendersi necessaria la chirurgia per riparare o sostituire la valvola. Anche i pazienti senza sintomi dovrebbero essere sottoposti a valutazione cardiologica per definire se un intervento precoce possa ottenere un beneficio. Se non viene trattata, l’insufficienza mitralica evolve in senso sfavorevole sia in termini di aggravamento dei sintomi, sia in termini di peggioramento progressivo delle condizioni del cuore e dei polmoni.

L’insufficienza mitralica può verificarsi a qualunque età e dopo la stenosi aortica, è la seconda patologia valvolare più diffusa.

 L’INSUFFICIENZA MITRALICA

La valvola mitralica è situata tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro e, quando non è malata, permette il flusso di sangue nella corretta direzione. L’insufficienza mitralica è una condizione patologica in cui la valvola non si chiude completamente, durante la fase di contrazione del ventricolo, consentendo a una quota di sangue, anziché di imboccare correttamente l’aorta, di tornare indietro e risalire nell’atrio sinistro soprastante. Il risultato di tale condizione è che il sangue non viene efficientemente distribuito al resto del corpo. Questo rigurgito, se lasciato senza trattamento, può portare allo scompenso cardiaco.

 

QUALI SONO LE CAUSE?

L’insufficienza mitralica può essere causata da problemi intrinseci alla valvola (insufficienza mitralica primitiva) o da malattie del ventricolo sinistro (insufficienza mitralica secondaria o funzionale).

Le possibili cause della malattia sono:

•   Il prolasso mitralico, Un difetto congenito della forma e della funzione dei lembi valvolari che impediscono la corretta chiusura della valvola.

•   Un danno delle corde valvolari, dovuto all’usura del tempo o a trauma toracico.

•   La febbre reumatica, una patologia diventata rara in Italia, ma ancora presente nei Paesi in via di sviluppo.

•   L’endocardite, che è un’infezione localizzata nel cuore con possibile coinvolgimento delle valvole.

•   L’infarto miocardico acuto, che può danneggiare l’area del muscolo cardiaco che supporta la valvola provocando un’alterazione della sua funzione.

•   Le cardiomiopatie, che producono una graduale dilatazione del ventricolo sinistro, con uno stiramento del muscolo attorno alla valvola che diventa insufficiente.

•   Le cardiopatie congenite con coinvolgimento della valvola mitrale.

•   La radioterapia del torace, usata come trattamento antitumorale.

•   La fibrillazione atriale, una non rara aritmia cardiaca che può essere causa o effetto dell’insufficienza mitralica.

 

QUALI SONO I SINTOMI?

Quando il grado di insufficienza è lieve o modesto, la malattia può decorrere senza causare problemi. Quando il grado di insufficienza è o diventa severo, la malattia porta ad alcune conseguenze quali: sintomi di scompenso cardiaco come la mancanza di respiro (dispnea), dilatazione e disfunzione del ventricolo sinistro, aumento della pressione della circolazione polmonare, accumulo di liquidi con possibile sovraccarico del ventricolo destro, fibrillazione atriale con possibili trombosi ed embolie.

 

COME SI CURA?

Il trattamento dell’insufficienza mitralica dipende dalla severità del rigurgito, dalla presenza di sintomi e dal peggioramento del quadro clinico generale. In caso di insufficienza mitralica severa può rendersi necessaria la chirurgia per riparare o sostituire la valvola. Anche i pazienti senza sintomi dovrebbero essere sottoposti a valutazione cardiologica per definire se un intervento precoce possa ottenere un beneficio. Se non viene trattata, l’insufficienza mitralica evolve in senso sfavorevole sia in termini di aggravamento dei sintomi, sia in termini di peggioramento progressivo delle condizioni del cuore e dei polmoni.

L’obbiettivo del trattamento è quello di migliorare il funzionamento del cuore, ridurre i sintomi e/o evitare possibili future complicanze.

•      Nelle fasi precoci della malattia, specialmente nei pazienti con insufficienza di grado lieve, sono raccomandati il rispetto di uno stile di vita salutare e un controllo clinico periodico. Talvolta viene indicata una appropriata terapia medica (diuretici, antitrombotici, antiipertensivi) finalizzata a trattare i sintomi, sebbene i farmaci non possano curare il vizio valvolare.

•      Quando l’insufficienza mitralica è o diventa severa, o determina la presenza di sintomi, è appropriata l’indicazione all’intervento chirurgico di riparazione o sostituzione valvolare. Tale indicazione è appropriata anche in assenza di sintomi, quando è possibile prevenire l’evoluzione sfavorevole della malattia in termini di incidenza di possibili complicanze e aumento della probabilità di sopravvivenza e quando vi è necessità di intervento cardiochirurgico per una patologia cardiaca concomitante.

•      In caso di insufficienza mitralica isolata da malattia degenerativa (insufficienza primitiva) è solitamente fattibile e raccomandato l’intervento riparativo con la conservazione della valvola nativa. Il chirurgo può ripristinare un corretto funzionamento valvolare (abolizione del rigurgito) ricostruendo i lembi valvolari (rimozione di tessuto in eccesso, ampliamento di lembi retratti, ricongiunzione di elementi staccati), sostituendo o ridimensionando o aggiungendo corde tendinee, rinforzando l’anello (annulus) che circonda la valvola impiantando un anello artificiale (annuloplastica).

 

Nel caso in cui la riparazione non fosse possibile o non garantisse un risultato ottimale e duraturo (spesso nell’insufficienza mitralica secondaria) viene indicata la sostituzione valvolare con la rimozione parziale o totale della valvola nativa e il successivo impianto di una protesi che può essere:

•      meccanica, robusta e duratura, a tal punto da poter essere ritenuta una soluzione definitiva. I materiali metallici di cui è composta, impongono al paziente di seguire una terapia anticoagulante per tutta la vita, al prevenire la formazione di coaguli (embolie).

•      biologica, composta da materiale di origine animale. Questa caratteristica, da un lato non richiede che il paziente segua una terapia anticoagulante, ma dall’altro, espone la protesi ad usura con la possibile necessità di un re intervento negli anni.

 

Sia gli interventi di riparazione sia quelli di sostituzione vengono realizzati mediante chirurgia a cuore aperto, con arresto dell’attività cardiaca e circolazione extracorporea.

 

Gli approcci chirurgici che possono essere usati sono differenti in base al grado di invasività: l’intervento tradizionale è quello che viene eseguito con la sternotomia totale, mentre gli approcci cosiddetti mini-invasivi sono:

•      sternotomia parziale: è una tecnica usata poco comunemente che prevede incisioni cutanee più corte e consente di lasciare intatta una parte dello sterno.

•      minitoracotomia anteriore destra: è l’approccio usato più comunemente. L’accesso avviene attraverso il terzo o il quarto spazio intercostale, con un’incisione cutanea di 5-6 cm circa, senza danneggiare alcuna struttura ossea (sterno e coste). La minitoracotomia, in confronto alla sternotomia totale, ha dimostrato migliori risultati clinici, in particolar modo sulla riduzione del sanguinamento post-operatorio, sulla riduzione dei tempi di degenza in terapia intensiva e di degenza ospedaliera globale.

 

In alcuni centri gli interventi mitralici vengono eseguiti con la tecnica della chirurgia robotica.

Sono in fase di ricerca avanzata tecniche riparative e di impianto di protesi valvolari senza la circolazione extracorporea, realizzate con metodiche transcatetere. Nella pratica clinica è attualmente disponibile, per i pazienti che hanno un rischio chirurgico eccessivamente alto, la tecnica MitraClip, una procedura trans-catetere (attraverso la vena femorale) e percutanea (senza apertura del torace) che consente di ridurre il rigurgito mitralico mediante il posizionamento di una clip che riduce l’apertura della valvola.

 

Tutte le possibili opzioni e gli aspetti relativi ad ogni singolo paziente, vengono comunque discusse e approfondite col cardiochirurgo prima dell’intervento.