Insufficienza Mitralica

L’insufficienza mitralica (anche detta rigurgito mitralico) consiste nella chiusura incompleta della valvola mitrale durante la fase di contrazione ventricolare (sistole). Questo significa che quando il ventricolo si contrae, una quota di sangue, anziché imboccare correttamente l’aorta, torna indietro e risale nell’atrio sinistro soprastante. Il risultato di tale condizione è che il sangue non viene efficientemente distribuito al resto del corpo, con una conseguente sensazione di stanchezza e affanno. Questo rigurgito, se lasciato senza trattamento, può portare allo scompenso cardiaco.

L’insufficienza mitralica può verificarsi a qualunque età e dopo la stenosi aortica, è la seconda patologia valvolare più diffusa. 

QUALI SONO LE CAUSE?

L’insufficienza mitralica può essere causata da problemi intrinseci alla valvola o da malattie del ventricolo sinistro. Si parla di insufficienza mitralica primaria o degenerativa se la patologia dipende dalla degenerazione del tessuto della valvola mitrale stessa; di insufficienza mitralica secondaria o funzionale se invece è conseguente alla dilatazione del ventricolo sinistro. L’insufficienza mitralica si classifica in lieve moderata e severa.

Le possibili cause includono:

  • Il prolasso mitralico, un difetto congenito della forma e della funzione dei lembi valvolari che impediscono la corretta chiusura della valvola.
  • Un danno delle corde valvolari, dovuto all’usura del tempo o a trauma toracico. Nel tempo le corde tendinee, che hanno la funzione di ancorare i lembi mitralici al cuore, possono allungarsi o lacerarsi, causando un’insufficienza significativa della valvola mitrale, che non si chiude più come dovrebbe.
  • Endocardite batterica: Infezione di uno strato del tessuto cardiaco che può coinvolgere anche le valvole.
  • Malattia reumatica: Complicazione d’infezione alla gola, causata dallo Streptococco, può determinare un danno significativo alla valvola mitrale, e che porterà all’insufficienza mitralica più o meno precocemente.
  • Infarto miocardico acuto, che può danneggiare l’area del muscolo cardiaco che supporta la valvola provocando un’alterazione della funzione della valvola mitrale stessa. Se il danno è esteso, l’infarto causerà comparsa d’insufficienza mitralica severa in modo acuto.
  • Cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica (anormalità del muscolo cardiaco), condizioni che causano un graduale allargamento del ventricolo sinistro. Questo “stiramento” ha un effetto anche sui tessuti circostanti la valvola mitrale, causando la comparsa di insufficienza mitralica.
  • La radioterapia del torace, usata come trattamento antitumorale.
  • La fibrillazione atriale, una non rara aritmia cardiaca che può essere causa o effetto dell’insufficienza mitralica.

 QUALI SONO I SINTOMI?

L’insufficienza mitralica è in molti casi lieve e progredisce lentamente. I sintomi potrebbero non manifestarsi per anni, lasciando il paziente del tutto ignaro della sua condizione, mentre la malattia continua invece a progredire. La comparsa dei sintomi dipende infatti dalla severità della malattia e da quanto velocemente questa condizione si sviluppa. Essi includono:

  • Soffio cardiaco
  • Respiro corto (dispnea) e fatica, specialmente a seguito di attività fisica
  • Palpitazioni cardiache
  • Gonfiore di piedi e caviglie (edema)
     

COME SI CURA?

Il trattamento dell’insufficienza mitralica dipende dalla severità del rigurgito, dalla presenza di sintomi, dal peggioramento del quadro clinico generale. In caso di insufficienza mitralica severa può rendersi necessaria la chirurgia per riparare o sostituire la valvola. Tuttavia, anche i pazienti senza sintomi dovrebbero essere sottoposti a valutazione cardiologica per definire se un intervento precoce possa ottenere un beneficio. Se non viene trattata, l’insufficienza mitralica evolve in senso sfavorevole sia in termini di aggravamento dei sintomi, sia in termini di peggioramento progressivo delle condizioni del cuore e dei polmoni. L’ideale sarebbe intervenire prima che la funzione del cuore si comprometta irreversibilmente. Infatti, in caso d’intervento tardivo, la funzione del cuore spesso non recupera; al contrario un intervento eseguito precocemente, comporta un rischio operatorio basso e consente al paziente una qualità e un’aspettativa di vita non diversa da quella di una popolazione sana.

L’obbiettivo del trattamento chirurgico è quello di migliorare il funzionamento del cuore, ridurre i sintomi e/o evitare possibili future complicanze.

  • Nelle fasi precoci della malattia, specialmente nei pazienti con insufficienza lieve, sono raccomandati il rispetto di uno stile di vita salutare e un controllo clinico periodico. Talvolta viene indicata una appropriata terapia medica (farmaci diuretici, antitrombotici, antiipertensivi) finalizzata a trattare i sintomi, sebbene i farmaci non possano curare il vizio valvolare.
  • Quando l’insufficienza mitralica è o diventa severa, è sempre consigliabile l’intervento chirurgico. Tale indicazione è appropriata anche in assenza di sintomi quando è possibile prevenire l’evoluzione sfavorevole della malattia in termini di incidenza di possibili complicanze e aumento della probabilità di sopravvivenza, e quando vi è necessità di intervento cardiochirurgico per una patologia cardiaca concomitante.
  • In caso di insufficienza mitralica isolata da malattia degenerativa (insufficienza primaria) è solitamente fattibile e raccomandato l’intervento di riparazione con la conservazione della valvola nativa.

L’intervento può essere di:

  • Riparazione: ll chirurgo può ripristinare un corretto funzionamento valvolare (abolizione del rigurgito) ricostruendo i lembi della valvola (rimozione di tessuto in eccesso, ampliamento di lembi retratti, ricongiunzione di elementi staccati), sostituendo o ridimensionando o aggiungendo corde tendinee, rinforzando l’anello (annulus) che circonda la valvola impiantando un anello artificiale (annuloplastica).
  • Sostituzione: Nel caso in cui la riparazione non fosse possibile o non garantisse un risultato ottimale e duraturo (spesso nell’insufficienza mitralica secondaria) viene indicata la sostituzione valvolare con la rimozione parziale o totale della valvola nativa e il successivo impianto di una protesi che può essere:
    • meccanica, robusta e duratura, a tal punto da poter essere ritenuta una soluzione definitiva. I materiali metallici di cui è composta, impongono al paziente di seguire una terapia anticoagulante per tutta la vita, al prevenire la formazione di coaguli (embolie).
    • biologica, composta da materiale di origine animale. Questa caratteristica, da un lato non richiede che il paziente segua una terapia anticoagulante, ma dall’altro, espone la protesi ad usura con la possibile necessità di un re intervento negli anni.

I vantaggi della riparazione rispetto alla sostituzione includono il miglioramento della sopravvivenza, la minore mortalità peri operatoria e la migliore preservazione della funzione, come dimostrano molti studi scientifici. L’intervento di riparazione della valvola mitralica è eseguibile in più del 90% dei pazienti riferiti per intervento chirurgico, ma trattandosi di un’operazione tecnicamente molto più complessa della sostituzione, il successo dell’intervento può variare in base al grado di riparabilità della valvola e all’esperienza chirurgica. Per questa ragione, è di fondamentale importanza cercare un centro d’eccellenza sia sulla valvola mitralica che sulla chirurgia mininvasiva. Nei centri d’eccellenza e in mani esperte, la durata di un intervento di riparazione può durare in media e a grandi linee dalle tre alle quattro ore, e i tempi di ripresa dopo riparazione mininvasiva vanno dalle tre alle quattro settimane.

Gli approcci chirurgici che possono essere usati sono differenti:

  • l’intervento tradizionale è quello che viene eseguito con la sternotomia totale, mentre gli approcci cosiddetti mini-invasivi sono:
  • mini invasivo con sternotomia parziale: è una tecnica usata poco comunemente che prevede incisioni cutanee più corte e consente di lasciare intatta una parte dello sterno.
  • mini invasivo con minitoracotomia anteriore destra: l’accesso avviene attraverso il terzo o il quarto spazio intercostale, con un’incisione cutanea di 4-5 cm circa, senza danneggiare alcuna struttura ossea (sterno e coste). La minitoracotomia, in confronto alla sternotomia totale, ha dimostrato migliori risultati clinici, in particolar modo sulla riduzione del sanguinamento post-operatorio, sulla riduzione dei tempi di degenza in terapia intensiva e di degenza ospedaliera globale.

In alcuni centri gli interventi mitralici vengono eseguiti con la tecnica della chirurgia robotica. Sono in fase di ricerca avanzata tecniche riparative e di impianto di protesi valvolari senza la circolazione extracorporea, realizzate con metodiche transcatetere. Nella pratica clinica è attualmente disponibile, per i pazienti che hanno un rischio chirurgico eccessivamente alto, la tecnica MitraClip, una procedura trans-catetere (attraverso la vena femorale) e percutanea (senza apertura del torace) che consente di ridurre il rigurgito mitralico mediante il posizionamento di una clip che riduce l’apertura della valvola.

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Dr. Mattia Glauber

Cardiochirurgo per passione e vocazione!