Stenosi Mitralica

La stenosi della valvola mitralica è una condizione patologica in cui la valvola mitralica non si apre completamente, impedendo al sangue di fluire normalmente dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro. La malattia, tra gli altri effetti, può fare insorgere senso di stanchezza e di “fiato corto”.  

La causa principale della stenosi mitralica è la febbre reumatica (reumatismo articolare acuto) correlata ad una infezione da streptococco. La febbre reumatica, diventata rara in Italia, ma tuttora presente nei paesi in via di sviluppo, può determinare alterazioni gravi della valvola mitralica.

La prevenzione della stenosi mitralica si realizza con il trattamento antibiotico delle tonsilliti streptococciche dell’età pediatrica, prima che evolvano in febbre reumatica. Se lasciata senza trattamento, la stenosi mitralica può condurre a importanti complicanze sul cuore e sul circolo polmonare.

 

I SINTOMI DELLA STENOSI MITRALICA

La stenosi mitralica può decorrere asintomatica o con sintomi lievi anche per decenni. La sua evoluzione è lenta nella maggior parte dei casi. Anche la stenosi mitralica si classifica in lieve, moderata e severa.

I sintomi che possono comparire e che determinano la necessità di un contollo cardiologico sono:

  • “Fiato corto” (dispnea), specialmente da sforzo o in posizione supina
  • Affaticamento, soprattutto da sforzo
  • Gonfiore a gambe e piedi
  • Palpitazioni
  • Capogiri o svenimenti
  • Emottisi (tosse con sangue)
  • Fastidio o dolore toracico

I sintomi possono comparire o peggiorare in ogni momento in cui la frequenza cardiaca aumenta (ad esempio nello sforzo) e possono essere scatenati dalla gravidanza o da un’infezione. I sintomi solitamente compaiono tra i 15 e i 40 anni, ma possono presentarsi a qualunque età.

QUALI SONO LE CAUSE?

Le cause della stenosi mitralica comprendono:

  • La febbre reumatica
  • Anomalie del metabolismo del calcio
  • Difetti valvolari congeniti
  • Radioterapia del torace
  • Malattie autoimmuni come il lupus eritematosus

I fattori di rischio sono: una storia di febbre reumatica e l’infezione da streptococco non curata

 Se non viene trattata, la stenosi mitralica determina conseguenze gravi come:

  • Ipertensione polmonare, una condizione in cui la pressione del circolo polmonare (prima quello venoso, poi anche quello arterioso) aumenta provocando un aumento del lavoro del cuore.
  • Scompenso cardiaco. L’accumulo di fluidi nel circolo polmonare provoca un sovraccarico del ventricolo destro.
  • Edema polmonare. Il sangue e i liquidi ristagnano nei polmoni provocando dispnea grave e tosse con sputo di sangue.
  • Dilatazione dell’atrio sinistro.
  • Fibrillazione atriale, un’aritmia generata dalla dilatazione e dallo stiramento della parete atriale.
  • Tromboembolia. Si possono formare coaguli all’interno delle cavità cardiache, che battono irregolarmente, e i coaguli possono staccarsi dalle pareti ed entrare nella circolazione occludendo vasi importanti.

In presenza di stenosi mitralica è necessaria una valutazione cardiologica anche con esami strumentali tipo ecocardiografia per stabilire le condizioni cliniche (sintomi e loro severità) e per un giudizio di eventuale riparabilità.

COME SI CURA?

L’obbiettivo del trattamento è quello di migliorare il funzionamento del cuore, ridurre i sintomi e/o evitare possibili future complicanze.

Nelle fasi precoci della malattia, specialmente nei pazienti con stenosi mitralica lieve o moderata e sintomatologia modesta, sono raccomandati controlli clinici periodici.
Sebbene i farmaci non possano trattare il vizio valvolare, può essere indicata una terapia medica tendente a trattare i sintomi o a prevenire le complicanze.
La terapia medica può comprendere: diuretici per ridurre l’accumulo di liquidi nei polmoni, antitrombotici (anticoagulanti e/o antiaggreganti) per prevenire la formazione di trombi, beta bloccanti per ridurre la frequenza cardiaca e favorire il riempimento del cuore, antiaritmici per trattare la fibrillazione atriale o altri disturbi del ritmo, antibiotici per prevenire la recidiva di febbre reumatica se questa è la causa della valvulopatia.

L'intervento chirurgico per il trattamento della stenosi mitralica può essere di riparazione o sostituzione.
Sia l’intervento di riparazione che quello di sostituzione vengono realizzati con arresto dell’attività cardiaca e circolazione extracorporea.

Le opzioni chirurgiche sono:

  • Commissurotomia. I gesti chirurgici possono comprendere: a) la rimozione di calcificazioni che solitamente alterano il profilo e lo spessore dei lembi, occupano il tessuto anulare e sono responsabili della fusione delle zone di incontro dei lembi o commissure. b) mobilizzazione dei lembi e dell’apparato sottovalvolare. c) eventuale rinforzo dell’anello (annulus) che circonda la valvola impiantando un anello artificiale (annuloplastica).
  • Sostituzione della valvola. Nel caso in cui la commissurotomia non fosse possibile o non garantisse un risultato ottimale e duraturo (apparato valvolare estremamente calcifico in tutte le sue componenti) viene indicata la sostituzione della valvola mitralica con una protesi che può essere:
    • meccanica, robusta e duratura, a tal punto da poter essere ritenuta una soluzione definitiva. I materiali metallici di cui è composta, impongono al paziente di seguire una terapia anticoagulante per tutta la vita, al prevenire la formazione di coaguli (embolie).
    • biologica, composta da materiale di origine animale. Questa caratteristica, da un lato non richiede che il paziente segua una terapia anticoagulante, ma, dall’altro, espone la protesi ad usura con la possibile necessità di un reintervento.

Gli approcci chirurgici che possono essere usati sono differenti in base al grado di invasività:

  • l’intervento tradizionale è quello che viene eseguito con la sternotomia totale, mentre l’approccio cosiddetto mininvasivo può essere:
  • l'intervento mininvasivo in minitoracotomia anteriore destra: è l’approccio usato più comunemente. L’accesso avviene attraverso il terzo o il quarto spazio intercostale, con un’incisione cutanea di 5-6 cm circa, senza danneggiare alcuna struttura ossea (sterno e coste).
  • l'intervento mininvasivo in sternotomia parziale: è una tecnica usata poco comunemente che prevede incisioni cutanee più corte e consente di lasciare intatta una parte dello sterno.

L’ intervento mininvasivo di minitoracotomia, rispetto alla sternotomia totale, ha dimostrato vantaggi per il paziente come migliori risultati clinici, in particolar modo sulla riduzione del sanguinamento post-operatorio, sulla riduzione dei tempi di degenza in terapia intensiva e di degenza ospedaliera globale, con conseguente riduzione anche dei tempi di convalescenza e di ripresa della vita normale dopo l’intervento. Per la chirurgia mininvasiva della valvola mitralica, è sempre fondamentale rivolgersi ad un centro d’eccellenza.

Intevento non chirurgico: valvuloplastica mitralica percutanea: La tecnica prevede l’introduzione, attraverso un’arteria periferica, di un catetere fornito di un pallone gonfiabile alla sua estremità. Il catetere viene spinto fino raggiungere la valvola stenotica e l’apertura della valvola viene realizzata mediante il gonfiaggio di un palloncino pallone. Tale procedura è indicata in casi selezionati e può ottenere un beneficio in termini di riduzione dei sintomi. La sua efficacia deve essere rivalutata periodicamente nel tempo.

Tutte le possibili opzioni e gli aspetti relativi ad ogni singolo paziente, vengono comunque discusse e approfondite col cardiochirurgo prima dell’intervento.

Dr. Mattia Glauber

Cardiochirurgo per passione e vocazione!